BIDAN PRAKTEK SWASTA
NY. NUR FAIZAH ISTIANI
SIPB: 146/SIB/11.17/IK/05
DS. AMBOWETAN KEC. ULUJAMI KABUPATEN PEMALANG
__________________________________________________________________________________
PERSETUJUAN TINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :…………………………………
Tempat/ Tgl Lahir :…………………………………
Alamat :…………………………………
Pekerjaan :…………………………………
Selaku individu yang meminta bantuan pada fasilitas kesehatan ini, bersama ini menyatakan kesediaannya untuk dilakukan tindakan dan prosedur pertolongan persalinan pada diri saya.
Persetujuan ini saya berikan setelah mendapat penjelasan dari bidan yang berwenang di fasilitas kesehatan tersebut di atas, sebagaimana berikut:
1. Diagnosis Kebidanan ………………….
2. Untuk melakukan pertolongan persalinan,perlu dilakukan tindakan ………………………………………………….
3. Setiap tindakan kebidanan yang dipilih bertujuan untuk kesejahteraan dan keselamatan ibu dan janin. Namun demikian, sebagaimana telah dijelaskan terlebih dahulu, setiap tindakan mempunyai resiko, baik yang telah di duga maupun yang tidak di duga sebelumnya.
4. Penolong persalinan telah pula menjelaskan bahwa ia akan berusaha sebaik mungkin untuk melakukan tindakan pertolongan persalinan dan menghindarkan kemungkinan resiko, agar diperoleh hasil asuhan kebidanan yang optimal.
5. Semua penjelasan tersebut diatas, sudah saya mmmaklumi dan di jelaskan dengan kalimat yang jelas dan saya mengerti sehingga saya memaklumi arti tindakan atau asuhan kebidanan yang saya alami. Dengan demikian terjadi kesepahaman diantara pasien dan bidan tentang upaya serta tujuan tindakan, untuk mencegah timbulnya masalah hokum dikemudian hari.
Dalam keadaan dimana saya tidak mampu untuk memperoleh penjelasan dan memberi persetujuan maka saya menyerahkan mandate kepada suami saya atau wali saya yaitu:
Nama :………………………..
Tempat/ Tgl Lahir :………………………..
Alamat : ……………………….
Pekarjaan :………………………..
Demikian agar saya maklum, surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ulujami,.........
Bidan Suami/wali Yang memberi
Persetujuan
(Nur Faizah Istiani) ( ) ( )
